1. Druki rehabilitacja społeczna

UWAGA NOWE DRUKI

1. Dofinansowanie do  sprzętu rehabilitacyjnego
   Wniosek sprzęt rehabilitacyjny
   Zaświadczenie lekarskie dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego
   SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
   SOW-odwołanie-pelnomocnictwa
   RODO-klauzula informacyjna
   wymagane załączniki
2.  Dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się:
   Wniosek likwidacja barier w komunikowaniu się
   Zaświadczenie lekarskie likwidacja barier w komunikowaniu się
   SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
   SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
   RODO-klauzula informacyjna
   wymagane załączniki
3. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych
   Wniosek likwidacja barier architektonicznych
   Zaświadczenie lekarskie likwidacja barier architektonicznych
   Oświadczenie wnioskodawcy
   SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej
   SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
   RODO-klauzula informacyjna
   wymagane załączniki
4. Dofinansowanie do likwidacji barier technicznych
   Wniosek likwidacja barier technicznych
   Zaświadczenie lekarskie likwidacja barier technicznych
   SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
   SOW-odwołanie-pelnomocnictwa
   RODO-klauzula informacyjna
   wymagane załączniki
5. Dofinansowanie do środków pomocniczych i przedmiotów ortopedycznych
   Wniosek zaop.przedm.ortopedyczne i środki pomocnicze
   SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
   SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
   RODO-klauzula informacyjna
   wymagane załączniki
6. Dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego
   Wniosek Turnus Rehabilitacyjny
   Zaświadczenie lekarskie
   Informacja o stanie zdrowia
   Informacja uzupełniająca do wniosku na turnus rehabilitacyjny
   SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
   SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
   RODO-klauzula informacyjna
   wymagane załączniki
7. Wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego
   • Deklaracja wekslowa i weksel dot. sprzętu o wartości pow. 1.500,00 zł
   • Komplet dokumentów dotyczy przedłużenia umowy użyczenia sprzętu rehabilitacyjnego
   • REGULAMIN wypożyczalnia 2022
   • Wniosek wypożyczalnia 2022

2. Rodziny zastępcze

• Wniosek_dobry_start_dla_pieczy zastępczej
• wniosek 500+
• wniosek o przyznanie świadczenia Rodzina Rodzina Zastępcza.
  

3.  Wnioski PZON

        1. DRUKI DOTYCZĄCE ORZEKANIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (DLA OSÓB OD UKOŃCZENIA 16-GO ROKU ŻYCIA)

• Wniosek-w-sprawie-wydania-orzeczenia-o-stopniu-niepełnosprawności-dotyczy-osób-od-ukończenia-16-go-roku-życia
• Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
• Zaświadczenie lekarskie o niemożności przybycia na posiedzenie składu orzekającego w celu wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

 

        2. DRUKI DOTYCZĄCE ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (DLA DZIECI DO UKOŃCZENIA 16-GO ROKU ŻYCIA)

• Wniosek-w-sprawie-wydania-orzeczenia-o-niepełnosprawnosci-Dla-dzieci-do-16-go-roku-życia
• Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

 

       3. DRUKI DOTYCZĄCE ORZEKANIA O WSKAZANIACH DO ULG I UPRAWNIEŃ

• Wniosek w celu wydania orzeczenia o wskazaniu do ulg i uprawnień
• Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

 

       4. DRUKI DOTYCZĄCE WYDANIA LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

• wniosek Legitymacja Osoby Niepełnosprawnej 2022
• Klauzula informacyjna do wniosku o wydanie legitymacji

 

       5. DRUKI DOTYCZĄCE WYDANIA KARTY PARKINGOWEJ

• wniosek karta parkingowa 28.06.2021
• Klauzula informacyjna do wniosku o kartę parkingową

 

6. INNE DRUKI

• Wniosek_o_wydanie kopii orzeczenia
• OŚWIADCZENIE O ZRZECZENIU SIĘ PRAWA WNIESIENIA ODWOŁANIA
• Oświadczenie o pobycie czasowym (dotyczy osób przebywających powyżej 2 miesięcy na terenie powiatu włoszczowskiego)
• Oświadczenie dla bezdomnych

 

4.  Wnioski Aktywny samorząd 2022 r.

Wniosek Moduł I

Obszar A Zadanie 1

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Specyfikacja oprzyrządowania

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS A1 (P) – 1

wykaz dokumentów

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Zaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 1, 2

Obszar A Zadanie 2

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS A2-3 (P)

wykaz dokumentów-A2

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Zaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 1, 2

Obszar A Zadanie 3

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS A2-3 (P) – 2022-1

wykaz dokumentów-A3

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Obszar A Zadanie 4

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS A4 (P) – 2021-1

wykaz dokumentów

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Zaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 4

 

Obszar B Zadanie 1 , 3, 4

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS B1-3-4 – 2022 (P)-1

wykaz dokumentów – B1, B3, B4

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Zaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1,3,4,MII

Obszar B Zadanie 2

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS B2 (P) – 2022-1

wykaz dokumentów – B2

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Obszar B Zadanie 5

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS B5 – 2022 (P)

wykaz dokumentów – B5

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Obszar C Zadanie 1

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Specyfikacja wydana przez sklep

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS C1 (P) – 2022

wykaz dokumentów C1

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1 Zaświadczenie lekarskie C1

Obszar C Zadanie 2

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS C2 (P) – 2022

wykaz dokumentów – C2

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Obszar C Zadanie 3

5_C3_K_Kosztorys_C3

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie -dojazd – zał. nr 9

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS C3 (P) – 2022

wykaz dokumentów C3

Wz_r_C3_O_proteza

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Zaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 3

Obszar C Zadanie 4

6_C4_K_Kosztorys_C4

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie -dojazd – zał. nr 9

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS C4 (P) – 2022

wykaz dokumentów

C4 Wz_r_C4_O_naprawa

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Obszar C Zadanie 5

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS C5 – 2022 (P)

wykaz dokumentów C5

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Zaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 5

Obszar D

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Uzasadnienie do wniosku

Wniosek AS D (P) – 2022-1

wykaz dokumentów-D

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

 Wniosek Moduł II

Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1

Klauzula informacyjna RODO

Oświadczenie do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6

Wniosek AS MII – 2022 (P)-1

wykaz dokumentów MII

Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1

Zaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1,3,4, MII

zaświadczenie z uczelni -Moduł II