1. Druki rehabilitacja społeczna
UWAGA NOWE DRUKI
- Dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego
Wniosek sprzęt rehabilitacyjny
Zaświadczenie lekarskie dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego
SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
SOW-odwołanie-pelnomocnictwa
RODO-klauzula informacyjna
wymagane załączniki - Dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się:
Wniosek likwidacja barier w komunikowaniu się
Zaświadczenie lekarskie likwidacja barier w komunikowaniu się
SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
RODO-klauzula informacyjna
wymagane załączniki - Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych
Wniosek likwidacja barier architektonicznych
Zaświadczenie lekarskie likwidacja barier architektonicznych
Oświadczenie wnioskodawcy
SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemnej
SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
RODO-klauzula informacyjna
wymagane załączniki - Dofinansowanie do likwidacji barier technicznych
Wniosek likwidacja barier technicznych
Zaświadczenie lekarskie likwidacja barier technicznych
SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
SOW-odwołanie-pelnomocnictwa
RODO-klauzula informacyjna
wymagane załączniki - Dofinansowanie do środków pomocniczych i przedmiotów ortopedycznych
Wniosek zaop.przedm.ortopedyczne i środki pomocnicze
SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
RODO-klauzula informacyjna
wymagane załączniki - Dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego
Wniosek Turnus Rehabilitacyjny
Zaświadczenie lekarskie
Informacja o stanie zdrowia
Informacja uzupełniająca do wniosku na turnus rehabilitacyjny
SOW pełnomocnictwo w zwykłej formie pisemne
SOW-odwołanie-pełnomocnictwa
RODO-klauzula informacyjna
wymagane załączniki - Wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego
2. Rodziny zastępcze
- Wniosek_dobry_start_dla_pieczy zastępczej
- wniosek 500+
- wniosek o przyznanie świadczenia Rodzina Rodzina Zastępcza.
3. Wnioski PZON
1. DRUKI DOTYCZĄCE ORZEKANIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (DLA OSÓB OD UKOŃCZENIA 16-GO ROKU ŻYCIA)
- Wniosek-w-sprawie-wydania-orzeczenia-o-stopniu-niepełnosprawności-dotyczy-osób-od-ukończenia-16-go-roku-życia
- Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
- Zaświadczenie lekarskie o niemożności przybycia na posiedzenie składu orzekającego w celu wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2. DRUKI DOTYCZĄCE ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (DLA DZIECI DO UKOŃCZENIA 16-GO ROKU ŻYCIA)
- Wniosek-w-sprawie-wydania-orzeczenia-o-niepełnosprawnosci-Dla-dzieci-do-16-go-roku-życia
- Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
3. DRUKI DOTYCZĄCE ORZEKANIA O WSKAZANIACH DO ULG I UPRAWNIEŃ
- Wniosek w celu wydania orzeczenia o wskazaniu do ulg i uprawnień
- Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
4. DRUKI DOTYCZĄCE WYDANIA LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
- wniosek Legitymacja Osoby Niepełnosprawnej 2022
- Klauzula informacyjna do wniosku o wydanie legitymacji
5. DRUKI DOTYCZĄCE WYDANIA KARTY PARKINGOWEJ
6. INNE DRUKI
- Wniosek_o_wydanie kopii orzeczenia
- OŚWIADCZENIE O ZRZECZENIU SIĘ PRAWA WNIESIENIA ODWOŁANIA
- Oświadczenie o pobycie czasowym (dotyczy osób przebywających powyżej 2 miesięcy na terenie powiatu włoszczowskiego)
- Oświadczenie dla bezdomnych
4. Wnioski Aktywny samorząd 2022 r.
Wniosek Moduł I
Obszar A Zadanie 1
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Zaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 1, 2
Obszar A Zadanie 2
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Zaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 1, 2
Obszar A Zadanie 3
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Obszar A Zadanie 4
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Zaświadczenie lekarskie Obszar A Zadanie 4
Obszar B Zadanie 1 , 3, 4
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Wniosek AS B1-3-4 – 2022 (P)-1
Zaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1,3,4,MII
Obszar B Zadanie 2
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Obszar B Zadanie 5
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Obszar C Zadanie 1
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Specyfikacja wydana przez sklep
Zalacznik-prosba-o-przywrocenie-terminu-na-zlozenie-wniosku-w-ramach-Pilotazowego-programu-Aktywny-samorzad-1 Zaświadczenie lekarskie C1
Obszar C Zadanie 2
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Obszar C Zadanie 3
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie -dojazd – zał. nr 9
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Zaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 3
Obszar C Zadanie 4
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie -dojazd – zał. nr 9
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Obszar C Zadanie 5
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Zaświadczenie lekarskie Obszar C Zadanie 5
Obszar D
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Wniosek Moduł II
Dokument_4_Pelnomocnictwo_notarialne-1
Oświadczenie o wysokości dochodów – zał. 6
Zaświadczenie lekarskie Obszar B Zadanie 1,3,4, MII
zaświadczenie z uczelni -Moduł II